Adhésion/Réadhésion 2024 ?

ATTENTION: les champs en rouge sont requis.
Vérifier la validité des champs préremplis (double-clic sur un champ texte l'efface).

Adhésion de l'Élu(e):
Élu ou ancien élu de la CCM de:
Nom: Prénom:
Date de naissance: Profession:
Messagerie (eMail):
Téléphone Fixe: Téléphone Mobile
Adresse postale:
Adhésion du Conjoint:
Nom: Prénom:
Date de naissance: Profession:
Commentaire: (750 caractères maxi)


La cotisation pour 2024 est de 12 € par personne soit 24 € par couple.